Разбудить мозг и волю. Как выхаживают больных с инсультом

На большом мониторе на стене дежурки зелёные стежки кардиограмм, голубые линии насыщения крови кислородом, данные температуры, давления и частоты дыхания. Это основные параметры жизнедеятельности пациентов палаты реанимации и интенсивной терапии. И сегодня за показателями следит дежурный невролог Александр Николаевич.

«Хотя я и мои коллеги работаем здесь уже много лет, каждый раз на дежурство заступаешь в напряжении, которое держится в течение суток. Потому что понимаешь: что‑то может пойти не так и нужно будет принимать решение, порой необычное. Алгоритмы алгоритмами, но во всём этом порядке присутствует и доля авантюризма, и умениеориентироваться в ситуации», – признаётся врач.

Пока открыто терапевтическое окно

— Александр Николаевич, вот говорят, что все болезни от нервов.

Фото: ru.freepik.com/rawpixel.com
От каких факторов зависит успешное восстановление после инсульта

— К сожалению, заболевания приходят в дом и к спокойным, уравновешенным людям. Совершенно невозможно предугадать, в какую семью постучится болезнь Паркинсона, миастения или инсульт. Жил человек и совершенно не предполагал, что завтра он окажется у нас.

— А ещё говорят, что инсульт помолодел и что больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения с каждым годом становится всё больше.

— На самом деле так говорить немного неправильно. Всё зависит от того, как работает статистика на местах и как кодируются заболевания: попадают ли в общую статистику или проходят незамеченными и неправильно диагностированными. В целом я бы сказал, что ещё 20 лет назад не было такой чёткой системы, в которой мы работаем сейчас, не было статистической работы. Сегодня уже многие, по крайней мере, всё медицинское сообщество знает, что такое инсульт. Мы очень много времени и сил потратили на то, чтобы специалисты – от фельдшера скорой помощи до терапевта в поликлинике – знали, как проявляется болезнь и что делать, когда это происходит.

— Расскажите подробнее, как именно это случается?

— Например, шёл по улице человек и упал. Прохожий подошёл, видит: у того заплетается язык, не работает рука, он не может самостоятельно подняться. Это, кстати, один из важных моментов: обучить обывателей распознаванию признаков инсульта. Тот самый тест «рука – лицо – речь». Далее следует звонок в скорую: «Подозреваю, что у человека инсульт». Выезжает специализированная бригада, врач скорой помощи осматривает, подтверждает диагноз и звонит дежурному неврологу сосудистого отделения. Дежурный специалист уточняет информацию, определяя, подходит ли этот пациент под экстренную терапию.

Александр Богуш / Фото: Елена Журавлёва

— В случае с инсультом есть какой‑то золотой час оказания помощи?

— Да, есть понятие «терапевтическое окно» – время активных действий в течение 4,5 часа, когда мы можем попытаться агрессивно вмешаться в сосудистое русло. Ведь в основном причина инсульта – это тромб, который попал в артерию. Мы можем его растворить и восстановить кровоток. Но успеть нужно, пока мозг ещё не погиб. Вот эту информацию врачи и уточняют у скорой помощи: где они находятся, сколько нужно времени для транспортировки. С этого момента и начинается отсчёт: жизнь человека расписана буквально по минутам.

— Скорая привезла пациента с подозрением на инсульт. Что дальше?

— Первым его на пороге сосудистого центра встречает дежурный невролог. Далее следует осмотр, подтверждение признаков инсульта, в диагностической комнате производится забор крови, делается КТ или МРТ головного мозга – проводится нейровизуализация. Экстренное обследование необходимо, чтобы понять, есть кровоизлияние или нет. Если есть, значит, инсульт геморрагический и тактика радикально меняется. Если его нет и очаг ещё не сформирован – а мы знаем, что он формируется в течение 6–12 часов, – специалисты подтверждают диагноз «ишемический инсульт» и пациент переводится в палату реанимации и интенсивной терапии. А дальше начинается этап лечения.

Фото: Елена Журавлёва
Белгородским школьникам рассказали о профилактике инсульта и помощи при нём

— Операция?

— Если это инсульт терапевтического окна, то проводится экстренное вмешательство по результатам анализов: это либо системный тромболизис – внутривенное введение препаратов, которые попадают в сосудистое русло и так или иначе растворяют тромботические массы. Либо же проводится этапная реканализация: пациенту проводится ангиография – это метод исследования и лечения, который позволяет внедриться внутрь сосудистой системы, окрасить сосудистую сеть, увидеть, где «пенёк» (нет кровотока), заподозрить, где тромб, и попытаться с ним что‑то сделать. Чаще всего – захватить и вытащить, это называется «тромбэкстракция». А можно ещё попытаться внутрь тромба ввести тромболитик, чтобы его растворить. Либо в место атеросклеротической бляшки устанавливается устройство, которое раскроет сосуд и останется там навсегда – стент.

После экстренного вмешательства пациент возвращается в палату интенсивной терапии и начинается этап наблюдения за жизненно важными функциями и оказание ему посимптомной помощи: восстановление нормального дыхания, артериального давления, нужной частоты сердечных сокращений, сатурации. Примерно через сутки после того, как пациент стабилизирован, делается контрольное МРТ или КТ по показаниям, и его могут перевести в палату ранней реабилитации под наблюдение лечащего врача до момента выписки. И там начинается процесс ранней реабилитации.

Фото: freepik.com

Жизнь заново

— В чём заключается процесс ранней реабилитации?

— Реабилитация начинается с момента поступления пациента в реанимацию. Головной мозг очень чутко реагирует на внешние и внутренние изменения. Грубо говоря, если человек находится в горизонтальном положении, его мозг думает «я сплю», а если в вертикальном – «я не сплю, я должен бодрствовать». Так вот эта вертикализация – изменение положения тела для активизации определённых зон головного мозга, для тренировки системы кровообращения – начинается уже на этапе палаты реанимации и интенсивной терапии и планомерно продолжается в общей палате. 

Есть специальный стол-вертикализатор, куда мы помещаем пациента и проводим с ним определённую процедуру, расписанную по времени и градусам. Но чаще всего мы вертикализацию начинаем с помощью функциональной кровати. Если пациент стабилен, процесс восстановления проводим уже в палате ранней реабилитации. А если пациент слишком тяжёлый, он остаётся у нас в палате реанимации. И дальше всё зависит от ситуации: иногда он переводится на аппарат искусственной вентиляции лёгких, иногда это кома или, к сожалению, летальный исход.

Фото: архив центра «Верить радостно»
Как в Белгороде помогают перенёсшим инсульт и черепно-мозговую травму

— Александр Николаевич, все эти процедуры проходят в закрытом для посещений отделении. Но под дверью врача ждут родные пациента, которые хотят услышать прогноз.

— Для врача, который занимается именно интенсивной терапией, эти вопросы вызывают некое раздражение. Потому что в случае с тяжёлым пациентом невозможно прогнозировать его будущее. Оценку можно давать, когда он стабилизирован. Когда человек начинает садиться и вставать, уже можно примерно представить – на основе своего опыта, медицинских и статистических данных, – какую логистику выстраивать относительно его будущего. Родственников интересует один вопрос: когда он вернётся домой и будет выполнять свои повседневные функции? А нас, врачей, другие, более глубокие: сумеет ли пациент себя обслуживать, сходить в туалет, переодеться? Родственники пациентов зачастую просто не понимают, что человек сделал огромный шаг назад в своей жизни, которая в больнице началась заново.

— А бывало ли в вашей практике такое, что человек полностью восстанавливался после инсульта даже при неблагоприятном прогнозе?

— Знаете, я очень доволен своей работой – вижу счастливые глаза выздоравливающих людей. Сбываются прогнозы, которые построил: вот завтра, скорее всего, я его посажу, послезавтра – поставлю на ноги, а через два дня – после выходных – будем учиться ходить. Потом привлеку логопеда, который будет тренировать пациенту глотание, речь. Наблюдение за процессом выздоровления приносит невероятные эмоции и мне, как врачу, и пациентам, и их родственникам.

Фото: freepik.com/jcomp

Разумеется, бывало, что мне, как врачу, казалось, что человек не восстановится и останется инвалидом. Но через три месяца встречаю этого пациента: он пришёл сказать спасибо и задать волнующие его вопросы.

— А можете привести конкретные случаи подобного чудесного восстановления?

— Конечно, ведь такие примеры больше всего запоминаются. Например, несколько лет назад у нас лечилась женщина, имеющая два высших образования. Она физик и математик, преподавала в школе. И вот судьба её лишила речи.

Пациентка могла произносить лишь отдельные звуки. Я думал, что она лишилась речи навсегда. Но как только её перевели в палату, она стала нам на пальцах показывать: дайте мне материал для самоорганизации. Женщина поняла, что у неё проблемы с мозгом и что ей надо заниматься. Родственники принесли книги по физике и высшей математике, она начала что‑то решать и показывать мне, как врачу, свои результаты. Параллельно с помощью логопеда она училась разговаривать. И каково было наше удивление, когда примерно через месяц её речь полностью восстановилась!

А ещё был среди наших пациентов уважаемый в области человек, руководитель крупного сельскохозяйственного предприятия. И вот в его жизни случилась беда. Мне казалось, он не восстановится никогда.

Фото: pixabay.com
Мозговая катастрофа. Почему инсульт надо лечить до того, как он случился

Но мужчина много усилий вложил в реабилитацию. Было интересно наблюдать, как он выстраивает планы на новую жизнь, как убирает из неё те риски, на которые раньше не обращал внимания – перестраивает стиль питания, улучшает глубину и продолжительность сна, устраняет стрессы. Сегодня если вы его встретите, то никогда в жизни не подумаете, что он чуть не погиб от огромной внутримозговой гематомы.

Особенно интересно наблюдать за процессом реабилитации тех, кто занимался интеллектуальной деятельностью или вёл бизнес. Ведь это люди с креативным мышлением, способные ставить цель и добиваться результата. То же самое можно сказать про белгородцев со спортивным прошлым. Но большая часть наших пациентов, увы, это люди, которые никогда не обследовались и не лечились, не обращали внимание на своё здоровье и в итоге насобирали букет заболеваний.

— Вы намекаете, что в случае с инсультом усилия врачей – это одно, но важно, чтобы и сам человек хотел выздороветь?

— Да, человеческая воля – невероятная движущая сила. Если человек принял сторону болезни, а не сторону врача, то видно, как он постепенно начинает тонуть в ней. Наша задача – постепенно настроить его на выздоровление. В этом нам помогают и медикаменты, и доброе слово. Кого‑то нужно хвалить, кого‑то приходится ругать.

Не допустить повторения

— А какие ещё специалисты помогают врачам-неврологам выхаживать пациентов после инсульта?

— В их реабилитации участвует целая мультидисциплинарная бригада. Это и логопед, и психолог, и психотерапевт, и эрготерапевт, и механотерапевт, и терапевт физической реабилитации, и даже социальный работник.

Фото: Елена Журавлёва

— Сколько времени занимает реабилитация пациента после инсульта?

— На этот вопрос нельзя ответить однозначно, так как сам по себе инсульт многообразен. Есть понятие «малый ишемический инсульт» – это повреждение какого‑то участка головного мозга, которое кратковременно сопровождалось какой‑то неврологической симптоматикой – часы, сутки или несколько дней – и не оставило почти никакого следа. А есть тяжёлые инвалидизирующие ситуации, когда человек нуждается в круглосуточном сопровождении. Такие люди становятся полностью зависимыми от ухода специализированного персонала, потому что не способны глотать, говорить, выражать свои желания.

Но главный вопрос в другом. Ведь инсульт – это надводная часть айсберга. Причин повреждения головного мозга много. А значит, он может случиться и второй раз, и третий. Необходимо понять, что привело к затруднению кровотока. Бывает, это случайное падение давления, но чаще всего к инсульту приводит какая‑то болезнь, например сердца.

— То есть нужно найти причину инсульта и устранить её, чтобы минимизировать повторение катастрофы?

— Совершенно верно! И здесь должно произойти изменение не только в представлениях человека об инсульте, но и общество должно понять всю важность этой проблемы. Когда приходит понимание, что на ситуацию можно повлиять и инсульт предотвратим, тогда возможно положительное решение проблемы. 

Фото: Вадим Заблоцкий
Вячеслав Гладков обсудит с белгородскими врачами высокую смертность от инсультов

Сам человек многое не знает, не понимает, поэтому ему нужен проводник – терапевт и невролог по месту жительства. После выписки из стационара пациенту нужно явиться в поликлинику и встать на диспансерный учёт – регулярно приходить на плановые осмотры, чтобы контролировать давление, холестерин, следить за частотой пульса и сахаром в крови. 

К сожалению, инсульт может произойти у внешне абсолютно здорового человека или человека, который таковым себя считает. Например, бывший спортсмен, отслужил в армии, работает с физическими нагрузками. Но когда‑то в детстве ему сказали, что у него порок сердца. Сказали – и забыли. И он сам забыл. А потом этот порок стал причиной образования тромба, что привело к инсульту. Такому человеку теперь будет нужно особое наблюдение за сердцем совместно с кардиологом.

— После инсульта только ЗОЖ?

— Да, инсульт становится поводом для изменения образа жизни. Здоровый образ жизни важен для всех людей, а не только для тех, кто перенёс острое нарушение мозгового кровообращения. 

Фото: Karolina Grabowska: Pexels