Малой кровью. Белгородские врачи начали делать малоинвазивные операции на сердце

Не отпускать руки

На операционном столе мужчина с пороком сердца. Его аортальный клапан сужен до 2–3 мм, а необходимый просвет – 2,5–3 см. Это значит, что сердце буквально надрывается, прокачивая кровь, но всё равно не справляется. Пациенту предстоит расширить это сужение, поставив искусственный клапан.

Сделать это можно двумя способами. Первый – раскрыть грудную клетку, остановить сердце, подключив его к системе искусственного кровообращения, забраться в самую середину. Высечь больной клапан и вшить новый, искусственный.

Таких операций у белгородских кардиохирургов в этом году было 113. 

Второй способ – малоинвазивная операция, без открытой хирургии – транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI). Делается один разрез на бедренной артерии, и через него заводится специальная система с клапаном.

По артерии его проталкивают в сердце и там устанавливают. При таких операциях пациент не испытывает болевых ощущений, и зачастую даже общий наркоз не требуется. Этот метод наши кардиохирурги использовали впервые, но, чтобы всё прошло удачно, пациенту всё же дали общий наркоз. 

Пока мужчина спит в предоперационной, в самом блоке нетипичное оживление. Если обычно на операциях до трёх специалистов, то сегодня их десять: три эндовоскулярных хирурга, анестезиолог, две медсестры-анестезистки, две операционные медсестры, врач УЗИ и сосудистый хирург. Помогать им будет специалист из Москвы Николай Кузнецов. 

Перед операцией он проводит тренировку для всей команды. Каждый из них знает всё до мелочей, но в сотый раз повторяет каждое движение и проговаривает каждое действие.

«По команде я подаю, именно так, – начинает Кузнецов, и доктора выстраиваются у пустой кушетки так, как будут стоять возле пациента. – Мы определяем правильность сборки клапана. Ваша задача – удерживать, чтобы он не болтался. Медленно делаю оборот и смотрю на экран – всё ли нормально, если нет – нужно пересобрать». 

Один держит систему, намертво зажав её руками, другой крутит ручку, а третий работает с самим тоненьким проводком внутри системы. С каждым поворотом ручки управления на кончике системы выдвигается ещё более тоненький шнур с наконечником – пигтейл. Сейчас он висит в воздухе, а через час будет внутри работающего человеческого сердца. Все манипуляции будут видны на экране ангиографа – аппарата, представляющего собой гибрид рентгена и томографа.

«Где‑то на этом уровне вы подойдёте к кольцу – заводите. Клапан зашёл – ставите пигтейл и делаете съёмку, чтобы удостовериться, что он на дне. Если не на дне – делаете стимуляции. Сделали. Поставили, – продолжает Николай Кузнецов и обращается к хирургу, который прижимает систему: – Ваша самая главная задача – держать глубину и ни при каких условиях не отпускать руки. Отпустили – потеряли ощущение, где находится доставка». 

Цена ошибки – человеческая жизнь, потому что все манипуляции совершаются на 3 мм. 

«Если давление пациента выше 120 – снижаем и медленно открываем клапан. Он расцветает сначала как букет, потом как треугольник, а затем превращается в цилиндр. Наконец докрутили до щелчка. Дальше всё происходит на экране – замеры, позиции и сама имплантация. Я буду стоять сзади и всё подсказывать», – завершает инструктаж московский специалист.

Трудно поверить в то, что этот человек сам не оперирует. 

«Он не кардиохирург, а специалист компании, которая производит системы доставки клапанов. Компания платит ему за то, что он заправляет клапан в систему и идеально знает ход операции. Таких специалистов три на всю страну, и они присутствуют на всех подобных операциях, – комментирует кардиохирург Игорь Коваленко. – Мы впервые работаем с такой системой». 

«У меня нет лёгких операций»

Мы спускаемся в кабинет Коваленко, и он открывает на «Ютьюбе» видео такой операции в Америке. Хирурги корпят над пациентом, глядя на экран. В серо-чёрном рентгеновском изображении то и дело пульсирует какая‑то часть артерии – это контрастное вещество. 

«Вот сюда мы зайдём проводником-катетером, расширим и установим клапан. Видите? Заводим инструмент внутрь – вот проводник в желудочке, по нему идёт клапан, проходим по дуге аорты, и он приходит куда нужно, – объясняет доктор. – Самое «весёлое», когда клапан заводится в сердце: оно полностью затыкается, и человек может умереть от того, что сердце может порваться. Оно же сокращается, куда‑то кровь надо толкать, а толкать её некуда: там и так узко было, а мы последнее перекрыли. Поэтому, чтобы не было фракции выброса и сердце не набиралось кровью, устанавливается электрод и наружный кардиостимулятор».

Игорь Коваленко: То, что делаем мы, не отличается от того, что делают за границей

К нему подаётся ток, который даёт импульсы настолько часто и быстро, чтобы сердце сокращалось, но при этом не успевало набираться кровью, работая как бы вхолостую. В этот момент врачи должны успеть поставить имплант. 

«Это крайне опасно, – подчёркивает Игорь Борисович. – Плюс опасность в том, что родной клапан разрушен, сросся и в момент имплантации происходит разрушение частичек больного клапана, они могут улетать и в голову, и куда угодно. Вот в этом опасность операции». 

Доктор признаётся, что перед любой операцией волнуется:

«Перед каждой операцией, даже лёгкой, хотя у меня нет лёгких операций. Если чувствую, что не волнуюсь, начинаю себя разгонять. Потому что в любую секунду может случиться что‑то непредсказуемое, и я должен делать всё только правильно, потому что ни у кого нет шансов помочь. Если что‑то сделаешь не так – человек умирает прямо на столе, или у него случается инсульт, если на голове работаешь, или остановка сердца… Но это моя особенность: если что‑то делаю, должен быть немножко на взводе. Тогда мыслю быстрее, реагирую настолько мгновенно, за секунду-две успеваю не только продумать, но и сделать. Потом ребята спрашивают: почему именно такое решение? Я бог его знает». 

Первые в мире 

Эндоваскулярное направление в медицине очень молодое: клапаны начали устанавливать лет семь назад, а сама тема развивается только лет 20. И 15 лет ею занимается Игорь Коваленко. 

Некоторые вмешательства белгородские врачи делали первыми в мире. Например, тромб из головы при инсульте вытащили – Коваленко сделал такую операцию своему другу. Тромболизис тоже впервые сделали здесь, в белгородском кардиоцентре, а потом оказалось, что в это же время берлинские врачи провели аналогичную операцию. Это восстановление кровотока в сосуде путём растворения тромба внутри сосудистого русла.

Теперь это уже всемирная практика. Но каково волнение и ответственность, когда делаешь это первым и понимаешь, что посоветоваться не с кем!

«Загоняешь себя в стрессовую ситуацию, чтобы успевать предполагать, и как бы видишь, что может произойти, и делаешь движения, которые не позволяют этому случиться. Это настолько интересно! Открывается какая‑то чакра или что‑то – объяснить этого я не могу. Я уверен: что‑то там есть (показывает наверх), и оно реально нам помогает», – говорит Игорь Коваленко. 

Неожиданности происходят при каждой операции, к ним надо быть готовыми по максимуму. Могут случиться сюрпризы и при имплантации сердечного клапана.

Система доставки аортального клапана американская, но есть и российские наработки. В конце марта 2022 года Росздравнадзор выдал регистрационное удостоверение производителю первой отечественной системы, и теперь врачи и пациенты ждут, когда она поступит в продажу. 

«В Германии есть клиники сердца, в которых делают по несколько сотен таких операций в год. У нас таких пациентов отправляют в федеральные центры. Главное показание для этой методики – это когда открытая операция крайне рискованна, потому что слабое сердце и много сопутствующих патологий. Теперь мы будем оперировать таких людей сами».