За всё заплачено. Что положено по полису обязательного медстрахования
На вопросы «БелПрессы» ответил директор филиала АО «МАКС-М» в Белгороде Константин Шевченко
-
Статья
-
Статья
Несмотря на то что мы регулярно предъявляем в больницах и поликлиниках полис, подтверждая право на бесплатное медицинское обслуживание, мы не всегда понимаем, какие именно процедуры и манипуляции можем по нему получить.
До бесконечности
Современного человека, окружённого всякого рода ограничениями, волнует непраздный вопрос: каков предел суммы, на которую тебя будут лечить бесплатно?
«Никаких ограничений в сумме при лечении по полису ОМС нет. Пациент должен получить помощь в том объёме, которая ему положена. И неважно, что кому‑то потребуется высокотехнологичная операция, а кому‑то – лечение простуды», – отметил Константин Шевченко.
Сравнить механизм перераспределения общей страховой копилки можно, хотя и примитивно, со страхованием автомобилей. Страхуют машины все, но один владелец ездит годами безаварийно и в страховую компанию не обращается. А другой – частый участник ДТП и постоянно покрывает ремонты за счёт полиса.
Так и из медицинского фонда страхования взносы направляются по необходимости на каждого заболевшего. Фиксированной суммы, которая положена на одного человека, нет.
«Это важно знать, поскольку сейчас появились мошеннические схемы, которые якобы помогают вернуть гражданам неиспользованные за год средства по полисам медстрахования, – объяснил Константин Васильевич. – Но гражданам, которые не обращались в медицинские учреждения за помощью, действующим законодательством никакие выплаты не предусмотрены».
Фото: Вадим Заблоцкий
Если заплатил
Тут логично появляется вопрос: а если обращался в медучреждение, то могут какие‑то средства вернуть?
«Речь идёт о случаях, когда врач направил пациента на обследование, дал направление, но не организовал бесплатное прохождение процедуры, и пациенту пришлось делать её за свои средства, – рассказал Шевченко. – В этом случае пациенту следует написать заявление в страховую компанию с просьбой вернуть потраченные на исследование деньги, приложить кассовый чек, и, если информация о назначении подтвердится, больница будет обязана их вернуть».
Ещё раз уточним: претендовать на возврат можно, когда инициатива обследования исходила от медиков и об этом есть соответствующая запись в медкарте. Фраза «Не организовал бесплатное прохождение процедуры» в этом случае означает, что в населённом пункте или муниципальной больнице нет соответствующего оборудования, у врача нет талонов на бесплатную процедуру, в направлении не указано конкретное медучреждение и так далее.
Это касается обследований с помощью УЗИ, МРТ, СКТ, анализов на гормоны и многие другие.
«Также, если больной попал в стационар, ему назначили препарат, которого нет в больнице, но который ему показан, и пациенту пришлось покупать лекарство самому, он тоже может претендовать на возвращение средств через страховую компанию», – обратил внимание Константин Шевченко.
На лекарства, которые предписываются при амбулаторном лечении, это правило не распространяется.
Фото: Вадим Заблоцкий
Два источника
Тут нужно пояснить, что обращаться по поводу возврата средств в страховую компанию следует лишь тогда, когда человек лечился в учреждении, которое финансируется за счёт ОМС. Назвать все их сложно: это большой список. Проще указать те случаи, что страховщиками не финансируются. А именно: лечение заболеваний, передаваемых половым путём, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретённого иммунодефицита, туберкулёза, психических расстройств и расстройств поведения.
Кроме того, система ОМС не финансирует расходы на лекарственные препараты, если они уже отпускаются гражданину по рецептам врачей бесплатно или с 50%-ной скидкой. Не оплачивает страховая компания и пренатальную (дородовую диагностику) нарушений развития ребёнка у беременных, неонатальный скрининг на пять наследственных и врождённых заболеваний, проводимых медико-генетическими центрами.
В них медуслуги предоставляют гражданам бесплатно, за счёт бюджета. И если возникает вопрос о возвращении денег за платные анализы, лекарства или обследования, назначенных бюджетными учреждениями, то обращаться следует в департамент здравоохранения и соцзащиты населения Белгородской области.
Пока не поднимут
Вообще бланк медицинского полиса – своего рода пропуск для обслуживания в государственной или муниципальной больнице в любом уголке страны. Поэтому, отправляясь в дорогу, нужно его брать вместе с другими документами.
«Например, белгородец заболел, находясь в командировке в Сочи. Обратился там в местную больницу, которая впоследствии выставит счёт нашему территориальному фонду за лечение нашего жителя. И неважно, в амбулаторных или стационарных условиях проходило это лечение», – уточнил Константин Васильевич.
Впрочем, если даже полис вы оставили дома, то можете просто назвать свою страховую компанию. На территории Белгородской области их работает две – «Макс-М» и «Инко-Мед».
Невзирая на отсутствие полиса, медики обязаны помочь, если человеку стало плохо на улице, он потерял сознание, стал нетранспортабельным, не в состоянии отвечать, дезориентирован, то есть во всех экстренных случаях, когда человек стал временно недееспособным.
«Только после того как сотрудники скорой помощи или другого медицинского подразделения окажут необходимую первую помощь, приведут пациента в чувство, снимут угрозу для жизни, доставят в лечебное заведение нужного профиля и так далее, только тогда медики могут задавать вопросы о наличии полиса», – заметил Шевченко.
Фото: Ольга Бондарева
Дорого, но бесплатно
Часто, когда требуется операция по замене суставов, на сердце, по имплантации органов, то есть любое вмешательство, которое называют высокотехнологичным, люди говорят: у меня нет таких денег, я это не потяну.
«Всё, что вы перечислили, делается бесплатно за счёт средств ОМС. Предположу, почему сложилось мнение о том, почему такое лечение дорогостоящее. Пациентов, которые нуждаются в сложных операциях, например по замене суставов, очень много. Поэтому есть определённая очерёдность, бесплатную операцию приходится ждать. А есть альтернатива, когда можно заплатить самому – и вас прооперируют намного быстрее», – уточнил Константин Васильевич.
Так что, если время терпит, получить высокотехнологичное лечение можно по программе ОМС. Кстати, с недавних пор к нему относят и экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО, которое раньше требовало от пациента огромных затрат. Причём неважно, где проводится процедура, в Белгороде или других городах, – её оплатит страховка.
Многие могут
Ещё один стереотип, связанный с медициной, – бесплатно у нас лечат только в государственных медучреждениях.
«Это не так, – заявил Шевченко. – В прошлом году у нас в области оказывали медпомощь по полисам 107 медицинских организаций. Из них государственных было только 55, остальные – частные».
Так что даже если частная компания по каким‑то причинам не афиширует своё право лечить по полисам, уточняйте этот факт при записи или посещении учреждения. Только учитывайте, что объём медпомощи, оказываемой частниками бесплатно, зачастую меньше, чем в госучреждениях и имеет узкую направленность: офтальмология, стоматология и так далее.
Свой человек
Страховая медицинская компания участвует и в разрешении конфликтных ситуаций наравне с заведующим отделением, главврачом больницы, специалистами департамента здравоохранения и соцзащиты населения Белгородской области, Росздравнадзора.
Обращаться за восстановлением истины в каждую из названных организаций граждане могут в любой очерёдности, в несколько сразу или по отдельности – это их право. И тут следует знать, что у каждого владельца полиса ОМС есть страховой представитель.
Сегодня его можно встретить в стационарах и поликлиниках. Его задача – консультировать пациентов по любому касающемуся лечения вопросу.
«Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации, который прошёл специальное обучение. Он представляет интересы застрахованных лиц и обеспечивает их индивидуальное сопровождение при оказании медпомощи», – пояснил Константин Шевченко.
Страховой представитель расскажет о том, как выбрать (или заменить) медорганизацию и врача, страховую компанию, пояснит, как вернуть деньги за оплаченное лечение, нюансы диспансеризации и многое другое. В зависимости от того, в какой компании вы застрахованы, узнать контакты своего представителя можно на сайте страховой компании Интернете.
Ольга Бондарева